Absender

Salzlandkreis 22 Fachdienst Jugend und Familie 22.1 SG Jugendschutz, Netzwerkkoordination Frühe Hilfen und Familienhebammen 06400 Bernburg (Saale)	Datum
Uhrzeit

Kontaktdaten Fachdienst Jungend und Familie des Salzlandkreises:

Telefonnummer	Faxnummer	E-Mail
03471 684-1630	03471 684-551630	jugend-familie@kreis-slk.de

Allgemeiner Hinweis:

Für jeden betroffenen Minderjährigen ist ein separater Meldebogen zu verwenden

1. Angaben zur Meldeperson
Name, Vorname
Anschrift
E-Mail:	Telefonnummer:
Dürfen Sie als meldende Person gegenüber der Familie genannt werden? ja nein Erläuterung:

2. Angaben zum betroffenen Minderjährigen und zur Familie
2.1 Angaben zum Minderjährigen
Name, Vorname	Geburtsdatum
Wohnanschrift
Gewöhnlicher Aufenthalt des Minderjährigen, wenn abweichend von der Wohnanschrift
Geschlecht des Minderjährigen weiblich männlich divers

Staatsangehörigkeit Wird in der Familie überwiegend deutsch gesprochen? ja nein wenn nein, welche Sprache: Dolmetscher (Einsatz Sprach- und Kulturmittler wird dringend empfohlen)
2.2 Angaben zu Sorgeberechtigten oder sonstigen Bezugspersonen nicht bekannt
Mutter	Vater	Andere (Großeltern, Verwandte, etc.)
sorgeberechtigt ja nein	sorgeberechtigt ja nein
Name, Vorname	Name, Vorname	Name, Vorname
Staatsangehörigkeit	Staatsangehörigkeit	Staatsangehörigkeit
Migrationshintergrund ja nein	Migrationshintergrund ja nein	Migrationshintergrund ja nein
Herkunftsland	Herkunftsland	Herkunftsland
Telefonnummer	Telefonnummer	Telefonnummer
Anschrift	Anschrift	Anschrift
Angaben zu den derzeitigen Familienverhältnissen
verheiratet	geschieden	ledig
alleinerziehend	getrennt lebend	zusammenlebend
in neuer Partnerschaft lebend	unbekannt
Hat der Minderjährige Geschwister.	ja Anzahl:	nein
Wenn nein, dann weiter mit 2.4.
Das/die Geschwisterkind/er ist/sind von der Kindeswohlgefährdung ebenfalls betroffen.	ja nein nicht bekannt
2.3 Angaben zu Geschwistern
Name, Vorname	Geburtsdatum, geschätztes Alter	Anschrift	Falls bekannt, besuchte Einrichtungen (Kita, Schule, etc.)

2.4 Angaben zu weiteren im Haushalt lebenden Personen (Lebensgefährten, Großeltern, etc.)
Name, Vorname	Geburtsdatum, geschätztes Alter	Verhältnis zum Minderjährigen

3. Angaben zur besuchten Einrichtung (Kita, Schule, etc.)
Name und Anschrift
Ansprechpartner
Telefonnummer
3.1 Betreuungssituation in der Einrichtung (Kita, Schule, etc.)
Der Minderjährige besucht die Einrichtung seit: Angaben zum wöchentlichen Betreuungsumfang: Zeiten der Betreuung von: Uhr bis: Uhr
Der Minderjährige besucht die Einrichtung regelmäßig. unregelmäßig. Der Minderjährige fehlt oft über einen längeren Zeitraum. ja nein
Erläuterung
3.2 Entwicklungsstand des Minderjährigen nicht bekannt
Der Minderjährige ist im Bereich der Sprachentwicklung (Sprachfähigkeit, Sprachverständnis) dem Alter entsprechend entwickelt: ja nein Erläuterung:
Der Minderjährige ist im Bereich der Motorik (Grobmotorik, Feinmotorik,) dem Alter entsprechend entwickelt: ja nein Erläuterung:

Der Minderjährige ist im Bereich der kognitiven Fähigkeiten (Farben, Formen, Zahlen, etc.) dem Alter entsprechend entwickelt: ja nein Erläuterung:
Der Minderjährige erhält spezifische Förderung (bspw. Frühförderung, Ergotherapie, Physiotherapie): ja nein Erläuterung:
3.3 Angaben zum Sozialverhalten des Minderjährigen nicht bekannt
Der Minderjährige wirkt im Verhalten unauffällig: ja nein Der Minderjährige ist sozial gut integriert: ja nein
Erläuterung (bspw. Auffälligkeiten im Kontakt mit Gleichaltrigen, Erwachsenen, Erziehungsberechtigten, etc.):
3.4 Angaben zu Besonderheiten des Minderjährigen (bspw. chronische Erkrankungen, vermutete/diagnostizierte Behinderungen, Hilfsmittel, etc.) nicht bekannt
Erläuterung:

4. Inhalt der Meldung
Einschätzung der Meldung aufgrund von:
Selbstbeobachtung/Tatsachen
Vermutung
Fremdbeobachtung durch:
Bitte schildern Sie den Sachverhalt in prägnanten Stichworten (Wer, Wie, Wann, Was, Wo?):

5. Gefährdungseinschätzung
5.1 Gefährdungseinschätzung bei vermuteter Kindeswohlgefährdung
Das Verfahren sieht gemäß § 8a SGB VIII und § 4 KKG vor, dass bei Bekanntwerden von gewichtigen Anhaltspunkten für eine Kindeswohlgefährdung eine Gefährdungseinschätzung vorgenommen wird, bei der eine insoweit erfahrene Fachkraft hinzugezogen sowie in der Regel die Erziehungsberechtigten und Minderjährigen beteiligt werden (siehe auch § 8a SGB VIII und § 4 KKG). Bei der Gefährdungseinschätzung wurde eine insoweit erfahrene Fachkraft hinzugezogen: ja, am nein Begründung:
Bei der Gefährdungseinschätzung wurden die Erziehungsberechtigten beteiligt: ja, am nein Begründung:
Bei der Gefährdungseinschätzung wurde der Minderjährige beteiligt: ja, am nein Begründung:
5.2 Gefährdungseinschätzung/kollegiale Fallberatung bei akuter Kindeswohlgefährdung
Eine interne Gefährdungseinschätzung/kollegiale Fallberatung erfolgte am An dieser haben teilgenommen: - - - -
Eine vorherige telefonische anonymisierte Fallberatung mit dem Fachdienst Jugend und Familie erfolgte am An dieser telefonischen Fallberatung waren folgende Mitarbeiter beteiligt: - - - -
Folgende Anzeichen für eine akute Kindeswohlgefährdung mit einem sofortigen Handlungsbedarf wurden bei der Gefährdungseinschätzung festgestellt: Bei der beschriebenen Gefährdung muss von einer hohen/lebensbedrohlichen Schädigung des Minderjährigen ausgegangen werden, dessen Kontaktaufnahme keinen Aufschub duldet. Erläuterung:

Es wurden augenscheinliche Verletzungen festgestellt, welche auf eine akute Vernachlässigung, Misshandlung oder sexualisierte Gewalt hinweisen. Erläuterung:
Konkrete Äußerungen des Minderjährigen, nicht in den Haushalt zurückkehren zu wollen, nämlich: Erläuterung:
Konkrete Äußerungen des Minderjährigen oder aus dem sozialen Umfeld, dass ein weiterer Verbleib in dem Haushalt verweigert wird, nämlich: Erläuterung:
Minderjähriger kündigt Suizid an. (WICHTIG: Oberste Priorität hat hierbei die notfallmedizinische Abklärung.) Erläuterung:

Sofern es sich um eine schriftliche Nachmeldung einer zuvor mündlich/fernmündlich aufgegebenen Meldung einer akuten Kindeswohlgefährdung handelt, endet die Dokumentation an dieser Stelle, andernfalls bitte mit Punkt 6 fortsetzen.

6. Welche Maßnahmen wurden bereits durch die Einrichtung (Kita, Schule, etc.) eingeleitet, um der möglichen Kindeswohlgefährdung zu begegnen?
(Bitte jeweils entsprechende Dokumentationen beziehungsweise Gesprächsnotizen der Einrichtung beifügen.) Interne (anonymisierte) Fallberatung ohne Hinzuziehung einer insoweit erfahrenen Fachkraft am Elterngespräch(e) am Gespräch(e) mit dem betroffenen Minderjährigen am Fallberatung mit einer insoweit erfahrenen Fachkraft am Den Personensorgeberechtigten/den Erziehungsberechtigten wurden folgende Hilfen angeboten: Die bislang angebotenen Hilfen/ Unterstützungsangebote wurden angenommen, erscheinen aus folgendem Grund aber nicht ausreichend, um die Gefährdung abzuwenden: Die angebotenen Hilfen/ Unterstützungsangebote wurden nicht angenommen, weil: Vorherige Absprachen mit dem Fachdienst Jugend und Familie oder anderen Diensten zur Abwendung einer möglichen Kindeswohlgefährdung: Es wurde nicht auf die Inanspruchnahme von Hilfen/Unterstützungsangeboten hingewirkt, weil:

7. Informationsweitergabe
Die Personensorgeberechtigten/Erziehungsberechtigten sind über die Kontaktaufnahme zum Fachdienst Jugend und Familie des Salzlandkreises informiert und stimmen zu.
Die Personensorgeberechtigten/Erziehungsberechtigten sind über die Kontaktaufnahme zum Fachdienst Jugend und Familie des Salzlandkreises informiert und stimmen nicht zu.
Die Personensorgeberechtigten/Erziehungsberechtigten sind über die Kontaktaufnahme zum Fachdienst Jugend und Familie des Salzlandkreises nicht informiert, weil
Der Minderjährige ist über die Kontaktaufnahme zum Fachdienst Jugend und Familie des Salzlandkreises informiert.

8. Hinzuziehung der insoweit erfahrenen Fachkraft durch:
Träger/Leistungserbringer
Anschrift
Name, Vorname des Minderjährigen	Geburtsdatum
Das Verfahren nach § 8a Abs. 4 SGB VIII bzw. § 4 KKG wurde durchgeführt:	ja nein
Name der fallführenden Fachkraft
Name des Trägers und der hinzugezogenen „insoweit erfahrenen Fachkraft“
Angebotene Hilfe/Unterstützungsangebote zur Abwendung der Kindeswohlgefährdung
Ergebnis der anonymisierten Fallberatung/festgestellte gewichtige Anhaltspunkte

Ort	Name benannte Person für die Gefährdungseinschätzung (in Druckschrift)	Name Träger/Leistungserbringer (in Druckschrift)
Datum	Unterschrift	Unterschrift